Madame, Monsieur, Merci de remplir le formulaire de pré-inscription ci-dessous. Nous étudierons votre demande dans les plus brefs délais. IDENTITÉ Civilité : —Veuillez choisir une option—MonsieurMadame Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Mineur(e) Non Accompagné(e) ? :OuiNon Pays de naissance: Ville de naissance : Nationalité: Date d'arrivée en France : Situation familiale : —Veuillez choisir une option—CélibataireDivorcé(e)Marié(e)Pacsé(e)Veuf(ve) Nombre d'enfants :—Veuillez choisir une option—Aucun123 et + ADRESSE Adresse Code postale Ville Adresse Email apprenant Téléphone STRUCTURE D'ORIENTATION Nom de la structure : —Veuillez choisir une option—ADOMAADOMA CDC HABITATAFPACOALLIACROIX ROUGEEMMAÜSEQUALISESCALE (LDE)FRANCE TERRE D'ASILEFRANCE TRAVAILLE LIENIFDEVMairie de LIMAYMairie de MANTES LA JOLIEMairie de MANTES LA VILLEMission Locale du MANTOISTAD SA LES MUREAUXTAD SA LIMAYTAD SA MANTES LA JOLIETAD SA MANTES LA VILLETAD SA POISSYAUTRE STRUCTURE Si autre, indiquez le nom de la structure: Nom du conseiller Prénom du conseiller Adresse mail du conseiller : Téléphone du conseiller Typologie du conseiller —Veuillez choisir une option—TSTSACCOGLOCPIPCIJAutre Si TAD SA, indiquez le public —Veuillez choisir une option—BRSA (bénéficiaire du RSA)MNA (Mineur non accompagné)Autre public PLANNING DES SESSIONS BRSA 2025 Si retenu(e), indiquez la date de session BRSA souhaitée (sous réserves des places disponibles) —Veuillez choisir une option—Session 1 - 6 janvier 2025Session 2 - 3 mars 2025Session 3 - 28 avril 2025Session 4 - 8 septembre 2025Session 5 - 3 novembre 2025 Pour la session BRSA, indiquez la date d'infocol souhaitée (sous réserves des places disponibles). ÉTUDES Scolarité :—Veuillez choisir une option—Non scolarisé auparavantPrimaireCollègeLycéeUniversité Diplômes : —Veuillez choisir une option—AucunNiveau 3 CAP BEPNiveau 4 BaccalauréatNiveau 5 BTS DEUG DUTNiveau 6 Licence MaîtriseNiveau 7 Bac +5 PARCOURS DE FORMATION Avez vous validé un niveau de langue française ? —Veuillez choisir une option—Aucun Infra A1.1DILF A1.1DELF A1DELF A2DELF B1DELF B2 Avez-vous suivi une formation professionnelle ? —Veuillez choisir une option—OuiNon Si oui, laquelle ? Organisme Année AUTRES INFORMATIONS Êtes-vous inscrit(e) à France Travail ?—Veuillez choisir une option—OuiNon N° d'identifiant : Touchez-vous le RSA ? —Veuillez choisir une option—OuiNon Allocataire de la CAF ?—Veuillez choisir une option—OuiNon Si oui, N° d'allocataire : Signature du Contrat Républicain d'Intégration (CIR) ?—Veuillez choisir une option—OuiNon Si oui, à quelle date ? J'accepte que mes données soient utilisées conformément à la politique de confidentialité. Δ